Infertilidad masculina

Su incidencia como origen único de infertilidad es del 20-30% aproximadamente y como factor asociado a patología femenina se encuentra entre un 30-40%. Existen diferentes factores que pueden ocasionar infertilidad masculina, dividiéndose en condiciones reversibles e irreversibles. Factores que influyen en la fertilidad del varón pueden ser la edad, toma de diferentes medicamentos, profesiones de riesgo, antecedentes de cirugías, exposición a toxinas ambientales, problemas genéticos y enfermedades sistémicas.

Posibles causas

• Endocrinológica: (2-5%) Algunos ejemplos son deficiencia congénita de GnRH (síndrome de Kallmann), síndrome de Prader Willi, síndrome de Laurence-Moon-Beidl, síndrome de sobrecarga de hierro, ataxia cerebelosa familiar, traumatismo craneoencefálico, radiación intracraneal, suplementos de testosterona o hipertiroidismo.
• Idiopática: (10-20%). Los parámetros del semen son normales y no se encuentra ninguna causa que justifique la infertilidad.
• Causas genéticas: Mutaciones del gen regulador de la conductancia transmembrana de la Fibrosis Quística (CFTR ), discinesia ciliar primaria, síndrome de Kallmann, síndrome de Klinefelter, síndrome de Young, síndrome de células de Sertoli solamente, Kal-1, Kal-2, FSH, LH, FGFS, GnRH1 Deficiencias del gen /GNRHR PROK2/PROK2R, anomalías cromosómicas, microdeleción del cromosoma Y, mutaciones AR, deleción gr/gr.
• Anomalías urogenitales congénitas: epidídimo ausente, disfuncional u obstruido, anomalías congénitas de los conductos deferentes, testículos no descendidos, trastornos del conducto eyaculador (quistes).
• Anomalías urogenitales adquiridas: obstrucción bilateral o ligadura de los conductos deferentes, orquiectomía bilateral, epididimitis, varicoceles, eyaculación retrógrada.
• Causas inmunológicas: hipofisitis linfocítica, hemosiderosis, hemocromatosis, sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis, infecciones fúngicas, etc.
• Infecciones del tracto urogenital: gonococos, clamidia, sífilis, tuberculosis, infecciones urogenitales recurrentes, prostatitis y prostatovesiculitis recurrente.
• Disfunción sexual: eyaculación precoz, aneyaculación, relaciones sexuales poco frecuentes y disfunción eréctil.
• Neoplasias malignas: masas selares, macroadenomas hipofisarios, craneofaringiomas y tratamiento quirúrgico o de radiación para estas afecciones, tumores testiculares o tumores suprarrenales que conducen a un exceso de andrógenos.
• Medicamentos o drogas: Algunos ejemplos son los cannabinoides, opioides y fármacos psicotrópicos que pueden inhibir la GnRH; la testosterona exógena o la suplementación con esteroides androgénicos, los análogos y antagonistas de la GnRH utilizados en el carcinoma de próstata, la terapia crónica con glucocorticoides, los agentes alquilantes, los antiandrógenos, el ketoconazol, la cimetidina.
• Toxinas ambientales: insecticidas, fungicidas, pesticidas, tabaquismo, exceso de alcohol.

La esterilidad masculina intratable se observa en el 12% de los pacientes y algunos casos son la insuficiencia tubular seminífera primaria, síndrome de células de Sertoli únicamente y orquiectomía bilateral.

Diagnóstico de la infertilidad masculina

Examen físico.

Es importante observar la forma del cuerpo y buscar posibles signos de endocrinopatía como ginecomastia, distribución del cabello y características sexuales secundarias.

El examen del pene incluiría descartar presencia de hipospadias, fimosis y placas de Peyronie, tamaño testicular, presencia o ausencia de los conductos deferentes. La ausencia bilateral del conducto deferente se encuentra entre el 1-2% de los hombres infértiles y está relacionada con mutaciones del gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR), incluso en ausencia de signos clínicos de fibrosis quística.

La identificación de varicocele es muy importante ya que es la causa corregible más común de infertilidad masculina. Son relativamente fáciles de identificar, incluso en un simple examen físico. Los varicoceles están presentes en el 15% de los hombres, pero en aquellos con un análisis de semen anormal, la incidencia aumenta al 40%.

El análisis de semen es la piedra angular de la evaluación de laboratorio de la infertilidad masculina. Se deben recolectar al menos dos muestras separadas por al menos una semana con al menos 3 días de abstinencia.

En el semen se evalúa el volumen, el pH, los leucocitos, las células germinales inmaduras y la licuefacción, mientras que en el esperma se evalúa la concentración, la vitalidad, la motilidad, la progresión y la morfología espermática.

Pruebas diagnósticas para detectar el origen de la infertilidad en el varón

• Anticuerpos antiespermáticos (ASA) que deben sospecharse ante aglutinación espermática o astenozoospermia aislada con concentraciones espermáticas normales. Estos anticuerpos pueden formarse en los hombres después de una cirugía testicular o vasectomía, en caso de prostatitis o en cualquier momento en que los espermatozoides entren en contacto con la sangre.
• Prueba de integridad del ADN: Evalúa el grado de fragmentación del ADN espermático. La prueba se recomienda realizar en parejas con abortos recurrentes.
• Cribado genético y pruebas cromosómicas: Indicadas en varones con azoospermia u oligozoospermia severa
• Pruebas hormonales: Indicados si hay un bajo recuento y concentración espermática o bien cuando los hallazgos clínicos sugieren un trastorno endocrino o una función sexual alterada.
• Prueba post-coital: Aunque cada vez menos utilizada e indicada, se podría sugerir en casos de hiperviscosidad seminal y en casos de infertilidad idiopática o inexplicable.
• Análisis de orina posterior a la eyaculación: Se recomienda cuando existe un volumen seminal inferior a 1 ml, ya que puede ser útil para diagnosticar eyaculación retrógrada.
• Ecografía testicular / escrotal: Necesaria para identificar patologías como espermatocele, varicocele, ausencia de conducto deferente o bien cuando en el examen físico se observa una masa testicular.
• Biopsia testicular: Indicada en algunos casos para excluir falla espermatogénica. La biopsia testicular se realiza en hombres con azoospermia con pruebas de detección hormonales normales y testículos de tamaño normal. La biopsia nos confirmará la existencia de espermatozoides para su uso en técnicas de reproducción asistida, así como el diagnóstico definitivo de azoospermia obstructiva / no obstructiva.
• Ecografía transrectal (TRUS): Puede identificar la obstrucción del conducto eyaculador cuando el volumen de semen es bajo.
• Vasografía: Puede evaluar la permeabilidad del conducto deferente e identificar la ubicación precisa de cualquier obstrucción de dicho conducto. Su indicación es muy limitada. Es más útil en hombres azoospérmicos o gravemente oligozoospérmicos con espermatozoides maduros en la biopsia testicular y al menos un conducto deferente identificable.

Tratamientos reproductivos para casos de infertilidad masculina

Sin tratamiento

Los estudios han demostrado que el 23% de las parejas infértiles no tratadas conciben después de 2 años, lo que aumenta al 33% después de 4 años. Incluso en hombres con oligozoospermia grave (<2 millones de espermatozoides/mL), el 7,6 % de estos pacientes con infertilidad masculina sin tratar pueden producir un embarazo en dos años.

Cambios en el estilo de vida

Estos cambios incluyen dejar de fumar, limitar o eliminar el consumo de alcohol, adoptar una dieta más nutritiva, medidas para bajar de peso en caso de obesidad, aumentar el ejercicio, evitar lubricantes artificiales potencialmente tóxicos durante la actividad sexual, reducir el estrés, eliminar el uso de drogas ilegales y recreativas (como la marihuana) , minimizar el uso de medicamentos sin control médico, evitar exposición a pesticidas y metales pesados (como plomo, mercurio, boro y cadmio) y eliminar cualquier exposición química innecesaria.

Terapias empíricas y algunas incluso controvertidas

• Clomifeno, tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa, carnitina y antioxidantes. 

En general, ciertamente hay escasez de datos para respaldar definitivamente la recomendación de cualquiera de estas terapias, pero puede ser razonable ofrecer una o más de ellas a una pareja para su consideración.

• Terapia Gonadotrópica.

El uso de la terapia con gonadotropinas en la mayoría de los hombres con infertilidad idiopática es controvertido.

La FSH estimula la actividad de las células de Sertoli y la producción de espermatozoides, pero cuando se usa sola como terapia para la infertilidad por factor masculino, parece tener solo un beneficio limitado en la producción de espermatozoides.

Los resultados mejoran cuando las gonadotropinas se usan para corregir trastornos hipofisarios e hipotalámicos específicos. La terapia exitosa con gonadotropina generalmente consiste en alguna combinación de gonadotropina coriónica humana (HCG), LH, FSH, GnRH y gonadotropina menopáusica humana (HMG).

Para los hombres infértiles con hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático (IHH), el primer paso suele ser suspender cualquier suplemento de testosterona exógena. (Si bien se usa a menudo en hombres hipogonadales sintomáticos, la suplementación con testosterona exógena solo empeora los parámetros del semen y exacerba su infertilidad al reducir la FSH y la LH).

Otros factores de infertilidad son la disfunción eréctil que puede tratarse de diversas formas, pero es importante que quien lo ha tenga experiencia en dichos tratamientos, también la eyaculación retrógrada que generalmente responde a fármacos simpaticomiméticos orales, aunque hay pocos datos sobre su eficacia final para producir un embarazo. La eyaculación precoz es altamente tratable con una combinación de intervenciones conductuales, psicológicas (terapia sexual) y farmacológicas.

• Varicocelectomía.

Las reparaciones de varicocele generalmente solo se recomiendan en hombres infértiles con parámetros de semen anormales que tienen varicoceles de grado clínico 3 y también es razonable si el varicocele está causando síntomas con o sin infertilidad. Es probable que los hombres con infertilidad y varicoceles pequeños, con diámetros de venas varicosas <3 mm, no se beneficien de la varicocelectomía. Varicoceles subclínicos pueden tener un impacto en la calidad del semen y su tratamiento dependerá básicamente de la cuenta total mótil que muestre en su espermograma.

Técnicas de reproducción asistida

• Inseminación Artificial (IA).

Técnica de reproducción asistida donde el semen se somete a capacitación (proceso en el laboratorio con la finalidad de mejorar su calidad) para posteriormente ser introducido por medio de una cánula de plástico en la cavidad endometrial y todo esto con la finalidad de mejorar el índice de gestación.

Existen diferentes indicaciones para el uso de dicha técnica, pero en general se usa cuando existe una cuenta total espermática entre 5 y 10 millones. También cuando otros tratamientos médicos en el varón no han dado una gestación y también cuando ciclos de estimulación ovárica con coito dirigido NO han dado resultados. Pacientes con infertilidad idiopática suelen tener buenos resultados con inseminación intrauterina (leer más). (este leer más va a tratamientos)

• Fertilización In Vitro (FIV) con Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI).

La FIV se puede utilizar en parejas en las que ha fallado la inseminación artificial con estimulación ovárica, en mujeres mayores de 38 años o en las que existen condiciones conocidas que impiden el uso de técnicas más sencillas, como trastornos tubáricos bilaterales.

La FIV implica la fertilización del óvulo en un laboratorio. Se suelen poner en contacto en promedio 100.000 espermatozoides por cada óvulo en un medio especial. No parece haber ninguna diferencia en resultados de embarazo si el esperma utilizado para la ICSI proviene de semen eyaculado o de extracción testicular directa (Biopsia o TESE). Por lo general, se requiere de un mínimo de 50 000 a 500 000 espermatozoides móviles para la FIV.

ICSI, es la técnica de laboratorio que implica el uso de un microscopio y una micropipeta para inyectar un solo espermatozoide directamente en un óvulo que ha sido extraído previamente por aspiración folicular.

El pronóstico de la infertilidad masculina es individualizado y depende de la causa, siempre se deben ofrecer alternativas terapéuticas bien indicadas dependiendo de la causa y de la calidad de la muestra seminal (leer más).